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覚え書:「くらしの明日 私の社会保障論 『かかりつけ医』を一歩に」、『毎日新聞』2014年07月23日(水)付。


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くらしの明日
私の社会保障論
「かかりつけ医」を一歩に
「病院頼み」からの脱却目指し
宮武剛 目白大大学院客員教授

 かつて開業医の往診カバンには「200票入っている」と言われた。往診で地域を歩き、生活相談にも応じた町医者への信頼が集票力につながった。
 70年代に入ると、往診料の切り下げや検査機器の高度化で、開業医は診療所で患者を待ち始め、病院志向が加速加速していく。77年には病院での死亡数が自宅でのみとり数を上回った。
 その後も病院頼みは強まるばかりで、今や「病院死」は死亡総数の76・2%を占め「自宅死」はわずか12・5%(11年)。しかもグループホームやサービス付き高齢者住宅での死亡も自宅扱い。他の死亡墓所は有床診療所、各種老人ホーム等である。
 地域差はある。自宅死割合の1位は奈良県の17・2%▽2位東京都」16・1%▽3位兵庫県15・7%▽4位大阪府15・0%▽5位滋賀県14・9%--。
 ここ5、6年、大都市部での自宅死割合が急上昇した。人口密集地の病院群は収容の限界に近づいているからだろう。自宅での「孤独死」も目立つ。同時に一部の診療所や訪問看護が都市部を中心にみとりに取り組む反映でもある。
 最下位は佐賀県の8・0%、次いで大分県8・2%、北海道と宮崎県の8・7%。親族や地域のつながりが強いはずの地方で自宅死は急減しつつある。
 超高齢社会は要介護者と死亡者数の急増をもたらし、病院だけではとうてい受け止められない。いったい在宅医療をどう立て直すのか。
 近年は「在宅療養支援診療所」と名付ける「かかりつけ医」が設けられた。日常の法門診療と緊急時の往診を引き受け、24時間対応が義務付けられる。代わりに高額の報酬を得られる。
 今春の診療報酬改定でも、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち二つ以上を抱える患者の主治医になると、月額1万5030円の診療・指導料が新設された(薬や高価な検査料は別料金)。もちろん条件は厳しい。(1)在宅療養支援診療所である(2)介護保険の主治医意見書の作成や相談に応じる(3)常勤医3人以上など。条件をすぐに満たせる診療所はわずかだが、在宅医療の主役を育てる狙いだ。
 自宅診療等を支える訪問看護ステーションも、看護師常勤7人以上でみとり数が多いと、報酬が大幅に引き上げられた。
 現状でも主要な先進国で人口当たりの病床数は最も多い。''世界一の病院頼み"から抜け出し、地域で支え、みとる体制を整えるほかない。
 「地域医療・介護確保法」(6月成立)は、地域包括ケア体制、つまり地域ぐるみの支え合いで超高齢化を乗り切ろうとしている。その第一歩は、より多くの人々がかかりつけの医師や看護師を持つことから始まる。
在宅療養支援診療所 06年の診療報酬改定で、高齢者が地域で療養しながら暮らすために創設された。他の診療所との連携も含め24時間往診可能、訪問看護や介護サービスとの連携、緊急入院先の確保等が要件にされる。全国の診療所の1割強のあたる1万3758診療所が届け出(12年7月時点)。
    --「くらしの明日 私の社会保障論 『かかりつけ医』を一歩に」、『毎日新聞』2014年07月23日(水)付。

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